HMJ-Hospital_Memorial_Jaboatão_Solicitação_de_prontuário

Formulário de solicitação de prontuário

Nome do paciente (obrigatório)

Data de nascimento do paciente (obrigatório)

RG do paciente (obrigatório)

Nome da mãe (obrigatório)

Data do atendimento / internamento (obrigatório)

Setor do internamento (obrigatório)

Solicitante e grau de parentesco (obrigatório)

Procedimento necessário para garantir o sigilo das informações clinicas do paciente constituída na RESOLUÇÃO CFM nº 1.638/2002. O solicitante ao assinar esse documento, confirma que todas as informações e documentações disponibilizadas são legitimas.(obrigatória à aceitação)

Confirmo que todas as informações disponibilizadas são legítimas. (obrigatória a confirmação)

Telefone do solicitante (obrigatório)

E-mail do solicitante (obrigatório)

Item solicitado (obrigatório)

Prontuário Ficha de atendimento

Exames

Documentos para (obrigatório)

INSS DPVAT

Entrega do Prontuário (obrigatório)

Presencial (Físico) E-mail (Ciente de que tenho plenas condições de receber e descarregar os arquivos enviados, além de ser de minha inteira e total responsabilidade o uso das informações recebidas por este e-mail.)

Motivo da solicitação (opcional)), pois ao paciente pertence o prontuário. Conforme RESOLUÇÃO CFM Nº 1.821/2007:

Data da solicitação (obrigatório)

CPF do solicitante (obrigatório)

OBS.:

Prazo de entrega de 15 (quinze) a 30 (trinta) dias úteis;
Entraremos em contato quando o documento estiver pronto;
Horário para retirada dos documentos: segunda a sexta das 07:00h às 11:30h;
No ato da retirada é necessário apresentar documento oficial com foto ou procuração registrada em cartório;
Para mais informações entrar em contato através do e-mail: prontuario@hmjpe.org ou WhatsApp: 81 99225.3442.

Formulário de solicitação de prontuário

Av. Gen. Manoel Rabelo, 126 - Engenho Velho, Jaboatão dos Guararapes - PE, 54160-000.

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